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Neuroradiologia, trasferimento vertebrale, vertebroplastica cervicale, approccio posterolaterale, ago curvo, neuroradiologia interventistica, vertebroplastica percutanea
Citare questo articolo come: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 maggio 2022) Vertebroplastica per fratture patologiche di C2: un caso clinico unico con l'utilizzo della tecnica dell'ago curvo.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
La vertebroplastica mininvasiva è emersa come un valido trattamento alternativo per le fratture vertebrali patologiche.La vertebroplastica è ben documentata nell'approccio posterolaterale toracico e lombare, ma è raramente utilizzata nel rachide cervicale a causa delle molte importanti strutture neurali e vascolari che dovrebbero essere evitate.L'uso di tecniche e immagini accurate è essenziale per manipolare le strutture critiche e ridurre al minimo il rischio di complicanze.In un approccio posterolaterale, la lesione dovrebbe essere localizzata lungo una traiettoria rettilinea dell'ago lateralmente alla vertebra C2.Questo approccio può limitare il trattamento adeguato delle lesioni localizzate più medialmente.Descriviamo un caso clinico unico di un approccio posterolaterale sicuro e di successo per il trattamento delle metastasi C2 mediali distruttive utilizzando un ago curvo.
La vertebroplastica prevede la sostituzione del materiale interno del corpo vertebrale per riparare fratture o instabilità strutturali.Il cemento viene spesso utilizzato come materiale da imballaggio, con conseguente aumento della resistenza delle vertebre, riduzione del rischio di collasso e diminuzione del dolore, soprattutto nei pazienti con osteoporosi o lesioni ossee osteolitiche [1].La vertebroplastica percutanea (PVP) è comunemente utilizzata in aggiunta agli analgesici e alla radioterapia per alleviare il dolore nei pazienti con fratture vertebrali secondarie a neoplasie maligne.Questa procedura viene solitamente eseguita nella colonna toracica e lombare attraverso il peduncolo posterolaterale o l'approccio extrapeduncolare.La PVP di solito non viene eseguita nella colonna cervicale a causa delle piccole dimensioni del corpo vertebrale e dei problemi tecnici associati alla presenza di importanti strutture neurovascolari nella colonna cervicale come il midollo spinale, le arterie carotidi, le vene giugulari e i nervi cranici.2].Il PVP, soprattutto a livello C2, è relativamente raro o addirittura più raro a causa della complessità anatomica e del coinvolgimento del tumore a livello C2.In caso di lesioni osteolitiche instabili, la vertebroplastica può essere eseguita se la procedura viene ritenuta troppo complicata.Nelle lesioni PVP dei corpi vertebrali C2, viene solitamente utilizzato un ago dritto con approccio anterolaterale, posterolaterale, traslazionale o transorale (faringeo) per evitare strutture critiche [3].L'utilizzo di un ago dritto indica che la lesione deve seguire questa traiettoria per un'adeguata guarigione.Lesioni al di fuori della traiettoria diretta possono comportare un trattamento limitato e inadeguato o la completa esclusione dal trattamento appropriato.La tecnica PVP con ago curvo è stata recentemente utilizzata nella colonna lombare e toracica con segnalazioni di maggiore manovrabilità [4,5].Tuttavia, non è stato segnalato l’uso di aghi curvi nella colonna cervicale.Descriviamo un caso clinico di una rara frattura patologica C2 secondaria a cancro pancreatico metastatico trattato con PVP cervicale posteriore.
Un uomo di 65 anni si è presentato in ospedale con un forte dolore di nuova insorgenza alla spalla destra e al collo che persisteva per 10 giorni senza sollievo con i farmaci da banco.Questi sintomi non sono associati ad alcun intorpidimento o debolezza.Aveva una storia significativa di cancro pancreatico metastatico scarsamente differenziato allo stadio IV, ipertensione arteriosa e grave alcolismo.Ha completato 6 cicli di FOLFIRINOX (leucovorin/leucovorin, fluorouracile, irinotecan cloridrato e oxaliplatino) ma ha iniziato un nuovo regime di gemzar e abraxane due settimane fa a causa della progressione della malattia.All'esame obiettivo, non presentava dolorabilità alla palpazione della colonna cervicale, toracica o lombare.Inoltre, non sono stati riscontrati disturbi sensoriali e motori negli arti superiori e inferiori.I suoi riflessi bilaterali erano normali.Una tomografia computerizzata (TC) extraospedaliera del rachide cervicale ha mostrato lesioni osteolitiche compatibili con una malattia metastatica che coinvolgeva il lato destro del corpo vertebrale C2, la massa C2 destra, la placca vertebrale destra adiacente e il lato depresso di C2 .Blocco della superficie articolare superiore destra (Fig. 1).Consultato un neurochirurgo, è stata eseguita una risonanza magnetica (MRI) della colonna cervicale, toracica e lombare, tenendo conto delle lesioni osteolitiche metastatiche.I risultati della risonanza magnetica hanno mostrato iperintensità in T2, massa di tessuto molle isointensa in T1 che sostituisce il lato destro del corpo vertebrale C2, con diffusione limitata e miglioramento post-contrasto.Ha ricevuto la radioterapia senza alcun miglioramento evidente del dolore.Il servizio neurochirurgico consiglia di non eseguire un intervento chirurgico d'urgenza.Pertanto, è stata necessaria la radiologia interventistica (IR) per ulteriori trattamenti a causa del forte dolore e del rischio di instabilità e possibile compressione del midollo spinale.Dopo la valutazione, si è deciso di eseguire una plastica percutanea della colonna vertebrale C2 guidata da TC utilizzando un approccio posterolaterale.
Il pannello A mostra irregolarità corticali distinte (frecce) sul lato anteriore destro del corpo vertebrale C2.Espansione asimmetrica dell'articolazione atlo-assiale destra e irregolarità corticale in C2 (freccia spessa, B).Ciò, insieme alla trasparenza della massa sul lato destro di C2, indica una frattura patologica.
Il paziente è stato posizionato sul fianco destro e sono stati somministrati 2,5 mg di Versed e 125 μg di fentanil in dosi frazionate.Inizialmente è stato posizionato il corpo vertebrale C2 e sono stati iniettati 50 ml di mezzo di contrasto endovenoso per localizzare l'arteria vertebrale destra e pianificare la traiettoria di accesso.Quindi, un ago introduttore calibro 11 è stato fatto avanzare nella parte postero-mediale del corpo vertebrale dall'approccio posterolaterale destro (Fig. 2a).È stato quindi inserito un ago ricurvo Stryker TroFlex® (Fig. 3) e posizionato nella parte mediale inferiore della lesione osteolitica C2 (Fig. 2b).Il cemento osseo di polimetilmetacrilato (PMMA) è stato preparato secondo le istruzioni standard.A questo punto, sotto controllo fluoroscopico TC intermittente, il cemento osseo è stato iniettato attraverso un ago ricurvo (Fig. 2c).Una volta ottenuto un adeguato riempimento della parte inferiore della lesione, l'ago è stato parzialmente ritirato e ruotato per accedere alla posizione centrale superiore della lesione (Fig. 2d).Non c'è resistenza al riposizionamento dell'ago poiché questa lesione è una grave lesione osteolitica.Iniettare ulteriore cemento PMMA sulla lesione.È stata prestata attenzione per evitare perdite di cemento osseo nel canale spinale o nei tessuti molli paravertebrali.Dopo aver ottenuto un riempimento soddisfacente con il cemento, l'ago ricurvo è stato rimosso.L'imaging postoperatorio ha mostrato una vertebroplastica con cemento osseo PMMA di successo (Figure 2e, 2f).L'esame neurologico postoperatorio non ha rivelato difetti.Pochi giorni dopo il paziente è stato dimesso con collare cervicale.Il suo dolore, sebbene non completamente risolto, era meglio controllato.Il paziente è morto tragicamente pochi mesi dopo la dimissione dall'ospedale a causa delle complicazioni di un cancro al pancreas invasivo.
Immagini di tomografia computerizzata (CT) che descrivono i dettagli della procedura.A) Inizialmente, è stata inserita una cannula esterna di calibro 11 dall'approccio posterolaterale destro pianificato.B) Inserimento di un ago ricurvo (doppia freccia) attraverso la cannula (freccia singola) nella lesione.La punta dell'ago è posizionata più in basso e più medialmente.C) Sul fondo della lesione è stato iniettato cemento polimetilmetacrilato (PMMA).D) L'ago piegato viene retratto e reinserito nel lato mediale superiore, quindi viene iniettato il cemento PMMA.E) ed F) mostrano la distribuzione del cemento PMMA dopo il trattamento nei piani coronale e sagittale.
Le metastasi vertebrali si osservano più comunemente nel seno, nella prostata, nel polmone, nella tiroide, nelle cellule renali, nella vescica e nel melanoma, con un'incidenza inferiore di metastasi scheletriche che varia dal 5 al 20% nel cancro del pancreas [6,7].Il coinvolgimento cervicale nel cancro del pancreas è ancora più raro, con solo quattro casi riportati in letteratura, soprattutto quelli associati a C2 [8-11].Il coinvolgimento spinale può essere asintomatico, ma se combinato con le fratture, può portare a dolore incontrollato e instabilità difficile da controllare con misure conservative e può predisporre il paziente alla compressione del midollo spinale.Pertanto, la vertebroplastica è un’opzione per la stabilizzazione della colonna vertebrale ed è associata al sollievo dal dolore in oltre l’80% dei pazienti sottoposti a questa procedura [12].
Sebbene la procedura possa essere eseguita con successo a livello C2, la complessa anatomia crea difficoltà tecniche e può portare a complicazioni.Ci sono molte strutture neurovascolari adiacenti a C2, poiché è anteriore alla faringe e alla laringe, laterale allo spazio carotideo, posterolaterale all'arteria vertebrale e al nervo cervicale e posteriore al sacco [13].Attualmente, nella PVP vengono utilizzati quattro metodi: anterolaterale, posterolaterale, transorale e traslazionale.L'approccio anterolaterale viene solitamente eseguito in posizione supina e richiede l'iperestensione della testa per elevare la mandibola e facilitare l'accesso C2.Pertanto, questa tecnica potrebbe non essere adatta a pazienti che non riescono a mantenere l’iperestensione della testa.L'ago viene fatto passare attraverso gli spazi parafaringei, retrofaringei e prevertebrali e la struttura posterolaterale della guaina dell'arteria carotide viene accuratamente manipolata manualmente.Con questa tecnica è possibile il danneggiamento dell'arteria vertebrale, dell'arteria carotide, della vena giugulare, della ghiandola sottomandibolare, dell'orofaringe e dei nervi cranici IX, X e XI [13].Anche l’infarto cerebellare e la nevralgia C2 secondaria alla perdita di cemento sono considerati complicanze [14].L'approccio posterolaterale non richiede anestesia generale, può essere utilizzato in pazienti che non possono iperestendere il collo e viene solitamente eseguito in posizione supina.L'ago viene fatto passare attraverso lo spazio cervicale posteriore in direzione anteriore, craniale e mediale, cercando di non toccare l'arteria vertebrale e la sua vagina.Pertanto, le complicanze sono associate al danno all’arteria vertebrale e al midollo spinale [15].L'accesso transorale è tecnicamente meno complicato e prevede l'introduzione di un ago nella parete faringea e nello spazio faringeo.Oltre al potenziale danno alle arterie vertebrali, questo metodo è associato a un rischio maggiore di infezioni e complicazioni come ascessi faringei e meningite.Questo approccio richiede anche l'anestesia generale e l'intubazione [13,15].Con l'accesso laterale, l'ago viene inserito nello spazio potenziale tra le guaine dell'arteria carotide e dell'arteria vertebrale lateralmente al livello di C1-C3, mentre il rischio di danno ai vasi principali è maggiore [13].Una possibile complicazione di qualsiasi approccio è la fuoriuscita di cemento osseo, che può portare alla compressione del midollo spinale o delle radici nervose [16].
È stato notato che l'uso di un ago curvo in questa situazione presenta alcuni vantaggi, tra cui una maggiore flessibilità di accesso complessiva e una maggiore manovrabilità dell'ago.L’ago curvo contribuisce a: la capacità di colpire selettivamente diverse parti del corpo vertebrale, una penetrazione della linea mediana più affidabile, tempi di procedura ridotti, tasso di perdita di cemento ridotto e tempi di fluoroscopia ridotti [4,5].Sulla base della nostra revisione della letteratura, non è stato riportato l’uso di aghi curvi nella colonna cervicale e, nei casi sopra indicati, sono stati utilizzati aghi dritti per la vertebroplastica posterolaterale a livello C2 [15,17-19].Data la complessa anatomia della regione del collo, la maggiore manovrabilità dell’approccio con ago curvo può essere particolarmente vantaggiosa.Come mostrato nel nostro caso, l'intervento è stato eseguito in una comoda posizione laterale e abbiamo cambiato la posizione dell'ago per riempire diverse parti della lesione.In un recente caso clinico, Shah et al.L’ago ricurvo rimasto dopo la cifoplastica con palloncino è stato infatti esposto, suggerendo una potenziale complicazione dell’ago ricurvo: la forma dell’ago può facilitarne la rimozione [20].
In questo contesto, dimostriamo il successo del trattamento delle fratture patologiche instabili del corpo vertebrale C2 utilizzando PVP posterolaterale con ago curvo e fluoroscopia TC intermittente, con conseguente stabilizzazione della frattura e miglioramento del controllo del dolore.La tecnica dell'ago curvo è un vantaggio: ci consente di raggiungere la lesione da un approccio posterolaterale più sicuro e ci consente di reindirizzare l'ago verso tutti gli aspetti della lesione e riempire adeguatamente e più completamente la lesione con cemento PMMA.Ci aspettiamo che questa tecnica possa limitare l'uso dell'anestesia richiesta per l'accesso transorofaringeo ed evitare le complicanze neurovascolari associate agli approcci anteriore e laterale.
Soggetti umani: tutti i partecipanti a questo studio hanno dato o non hanno dato il consenso.Conflitti di interessi: in conformità con il modulo di divulgazione uniforme dell'ICMJE, tutti gli autori dichiarano quanto segue: Informazioni sul pagamento/servizio: tutti gli autori dichiarano di non aver ricevuto sostegno finanziario da alcuna organizzazione per il lavoro presentato.Rapporti finanziari: tutti gli autori dichiarano di non avere attualmente o negli ultimi tre anni rapporti finanziari con alcuna organizzazione che potrebbe essere interessata al lavoro presentato.Altre relazioni: Tutti gli autori dichiarano che non esistono altre relazioni o attività che possano influenzare il lavoro presentato.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 maggio 2022) Vertebroplastica per fratture patologiche di C2: un caso clinico unico con l'utilizzo della tecnica dell'ago curvo.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Questo è un articolo ad accesso aperto distribuito secondo i termini della licenza Creative Commons Attribution CC-BY 4.0.Sono consentiti l'uso, la distribuzione e la riproduzione illimitati con qualsiasi mezzo, a condizione che vengano citati l'autore originale e la fonte.
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Il pannello A mostra irregolarità corticali distinte (frecce) sul lato anteriore destro del corpo vertebrale C2.Espansione asimmetrica dell'articolazione atlo-assiale destra e irregolarità corticale in C2 (freccia spessa, B).Ciò, insieme alla trasparenza della massa sul lato destro di C2, indica una frattura patologica.
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