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Neuroradiologia, transfer vertebrale, vertebroplastica cervicale, approccio posterolaterale, ago curvo, neuroradiologia interventistica, vertebroplastica percutanea
Cita questo articolo come: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 maggio 2022) Vertebroplastica per fratture patologiche C2: un caso clinico unico con la tecnica dell'ago curvo.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
La vertebroplastica mini-invasiva è emersa come un valido trattamento alternativo per le fratture vertebrali patologiche.La vertebroplastica è ben documentata nell'approccio posterolaterale toracico e lombare, ma è usata raramente nel rachide cervicale a causa delle molte importanti strutture neurali e vascolari che dovrebbero essere evitate.L'uso di tecniche e immagini attente è essenziale per manipolare le strutture critiche e ridurre al minimo il rischio di complicanze.In un approccio posterolaterale, la lesione dovrebbe trovarsi su una traiettoria dell'ago rettilinea lateralmente alla vertebra C2.Questo approccio può limitare il trattamento adeguato delle lesioni localizzate più medialmente.Descriviamo un caso clinico unico di un approccio posterolaterale di successo e sicuro per il trattamento delle metastasi C2 mediali distruttive utilizzando un ago curvo.
La vertebroplastica prevede la sostituzione del materiale interno del corpo vertebrale per riparare fratture o instabilità strutturali.Il cemento è spesso usato come materiale da imballaggio, con conseguente aumento della forza delle vertebre, riduzione del rischio di collasso e diminuzione del dolore, specialmente nei pazienti con osteoporosi o lesioni ossee osteolitiche [1].La vertebroplastica percutanea (PVP) è comunemente usata in aggiunta agli analgesici e alla radioterapia per alleviare il dolore nei pazienti con fratture vertebrali secondarie a tumori maligni.Questa procedura viene solitamente eseguita nella colonna toracica e lombare attraverso il peduncolo posterolaterale o l'approccio extrapeduncolare.La PVP di solito non viene eseguita nel rachide cervicale a causa delle ridotte dimensioni del corpo vertebrale e dei problemi tecnici associati alla presenza di importanti strutture neurovascolari nel rachide cervicale come il midollo spinale, le arterie carotidi, le vene giugulari e i nervi cranici.2].La PVP, specialmente a livello C2, è relativamente rara o ancora più rara a causa della complessità anatomica e del coinvolgimento del tumore a livello C2.Nel caso di lesioni osteolitiche instabili, la vertebroplastica può essere eseguita se la procedura è ritenuta troppo complicata.Nelle lesioni PVP dei corpi vertebrali C2, un ago dritto viene solitamente utilizzato dall'approccio anterolaterale, posterolaterale, traslatorio o transorale (faringeo) per evitare strutture critiche [3].L'uso di un ago dritto indica che la lesione deve seguire questa traiettoria per un'adeguata guarigione.Le lesioni al di fuori della traiettoria diretta possono comportare un trattamento limitato e inadeguato o la completa esclusione dal trattamento appropriato.La tecnica PVP con ago curvo è stata recentemente utilizzata nella colonna lombare e toracica con segnalazioni di maggiore manovrabilità [4,5].Tuttavia, non è stato riportato l'uso di aghi ricurvi nel rachide cervicale.Descriviamo un caso clinico di una rara frattura patologica C2 secondaria a carcinoma pancreatico metastatico trattato con PVP cervicale posteriore.
Un uomo di 65 anni si è presentato in ospedale con un forte dolore di nuova insorgenza alla spalla destra e al collo che persisteva per 10 giorni senza sollievo con i farmaci da banco.Questi sintomi non sono associati ad alcun intorpidimento o debolezza.Aveva una storia significativa di carcinoma pancreatico metastatico scarsamente differenziato stadio IV, ipertensione arteriosa e grave alcolismo.Ha completato 6 cicli di FOLFIRINOX (leucovorin/leucovorin, fluorouracile, irinotecan cloridrato e oxaliplatino) ma ha iniziato un nuovo regime di gemzar e abraxane due settimane fa a causa della progressione della malattia.All'esame fisico, non aveva dolorabilità alla palpazione della colonna cervicale, toracica o lombare.Inoltre, non vi erano disturbi sensoriali e motori negli arti superiori e inferiori.I suoi riflessi bilaterali erano normali.Una tomografia computerizzata (TC) extraospedaliera del rachide cervicale ha mostrato lesioni osteolitiche coerenti con la malattia metastatica che coinvolge il lato destro del corpo vertebrale C2, la massa C2 destra, il piatto vertebrale destro adiacente e il lato depresso di C2 .Blocco della superficie articolare superiore destra (Fig. 1).Un neurochirurgo consultato, è stata eseguita la risonanza magnetica (MRI) della colonna cervicale, toracica e lombare, tenendo conto delle lesioni osteolitiche metastatiche.I risultati della risonanza magnetica hanno mostrato iperintensità T2, massa di tessuto molle isointenso T1 che sostituisce il lato destro del corpo vertebrale C2, con diffusione limitata e miglioramento post-contrasto.Ha ricevuto la radioterapia senza alcun miglioramento evidente del dolore.Il servizio neurochirurgico raccomanda di non eseguire interventi chirurgici d'urgenza.Pertanto, la radiologia interventistica (IR) era necessaria per ulteriori trattamenti a causa del forte dolore e del rischio di instabilità e possibile compressione del midollo spinale.Dopo la valutazione, è stato deciso di eseguire la plastica percutanea della colonna vertebrale C2 guidata da TC utilizzando un approccio posterolaterale.
Il pannello A mostra irregolarità distinte e corticali (frecce) sul lato anteriore destro del corpo vertebrale C2.Espansione asimmetrica dell'articolazione atlo-assiale destra e irregolarità corticale in C2 (freccia spessa, B).Questo, insieme alla trasparenza della massa sul lato destro di C2, indica una frattura patologica.
Il paziente è stato posto in posizione sdraiata sul lato destro e sono stati somministrati 2,5 mg di Versed e 125 μg di fentanil in dosi divise.Inizialmente è stato posizionato il corpo vertebrale C2 e sono stati iniettati 50 ml di contrasto endovenoso per localizzare l'arteria vertebrale destra e pianificare la traiettoria di accesso.Quindi, un ago introduttore calibro 11 è stato fatto avanzare nella parte postero-mediale del corpo vertebrale dall'approccio posterolaterale destro (Fig. 2a).È stato quindi inserito un ago Stryker TroFlex® ricurvo (Fig. 3) e posizionato nella parte mediale inferiore della lesione osteolitica C2 (Fig. 2b).Il cemento osseo in polimetilmetacrilato (PMMA) è stato preparato secondo le istruzioni standard.In questa fase, sotto controllo TC-fluoroscopico intermittente, il cemento osseo è stato iniettato attraverso un ago ricurvo (Fig. 2c).Una volta ottenuto un adeguato riempimento della parte inferiore della lesione, l'ago è stato parzialmente ritirato e ruotato per accedere alla posizione medio-superiore della lesione (Fig. 2d).Non c'è resistenza al riposizionamento dell'ago poiché questa lesione è una grave lesione osteolitica.Iniettare altro cemento PMMA sulla lesione.È stata prestata attenzione per evitare la fuoriuscita di cemento osseo nel canale spinale o nei tessuti molli paravertebrali.Dopo aver ottenuto un riempimento soddisfacente con il cemento, l'ago ricurvo è stato rimosso.L'imaging postoperatorio ha mostrato una vertebroplastica con cemento osseo PMMA di successo (Figure 2e, 2f).L'esame neurologico postoperatorio non ha rivelato difetti.Pochi giorni dopo il paziente è stato dimesso con collare cervicale.Il suo dolore, sebbene non completamente risolto, era meglio controllato.Il paziente è tragicamente deceduto pochi mesi dopo la dimissione dall'ospedale a causa delle complicanze di un carcinoma pancreatico invasivo.
Immagini di tomografia computerizzata (TC) che descrivono i dettagli della procedura.A) Inizialmente, è stata inserita una cannula esterna di calibro 11 dall'approccio posterolaterale destro pianificato.B) Inserimento di un ago curvo (freccia doppia) attraverso la cannula (freccia singola) nella lesione.La punta dell'ago è posizionata più in basso e più medialmente.C) Il cemento polimetilmetacrilato (PMMA) è stato iniettato nella parte inferiore della lesione.D) L'ago piegato viene retratto e reinserito nel lato mediale superiore, quindi viene iniettato il cemento PMMA.E) e F) mostrano la distribuzione del cemento PMMA dopo il trattamento nei piani coronale e sagittale.
Le metastasi vertebrali sono più comunemente osservate nel seno, nella prostata, nel polmone, nella tiroide, nelle cellule renali, nella vescica e nel melanoma, con una minore incidenza di metastasi scheletriche che vanno dal 5 al 20% nel cancro del pancreas [6,7].Il coinvolgimento cervicale nel carcinoma pancreatico è ancora più raro, con solo quattro casi riportati in letteratura, in particolare quelli associati a C2 [8-11].Il coinvolgimento spinale può essere asintomatico, ma quando combinato con fratture, può portare a dolore incontrollato e instabilità difficili da controllare con misure conservative e può predisporre il paziente alla compressione del midollo spinale.Pertanto, la vertebroplastica è un'opzione per la stabilizzazione spinale ed è associata al sollievo dal dolore in oltre l'80% dei pazienti sottoposti a questa procedura [12].
Sebbene la procedura possa essere eseguita con successo a livello C2, la complessa anatomia crea difficoltà tecniche e può portare a complicazioni.Ci sono molte strutture neurovascolari adiacenti a C2, poiché è anteriore alla faringe e alla laringe, laterale allo spazio carotideo, posterolaterale all'arteria vertebrale e al nervo cervicale e posteriore al sacco [13].Attualmente, nella PVP vengono utilizzati quattro metodi: anterolaterale, posterolaterale, transorale e traslazionale.L'approccio anterolaterale viene solitamente eseguito in posizione supina e richiede l'iperestensione della testa per elevare la mandibola e facilitare l'accesso C2.Pertanto, questa tecnica potrebbe non essere adatta a pazienti che non possono mantenere l'iperestensione della testa.L'ago viene fatto passare attraverso gli spazi parafaringei, retrofaringei e prevertebrali e la struttura posterolaterale della guaina dell'arteria carotidea viene accuratamente manipolata manualmente.Con questa tecnica è possibile danneggiare l'arteria vertebrale, l'arteria carotidea, la vena giugulare, la ghiandola sottomandibolare, l'orofaringeo e i nervi cranici IX, X e XI [13].Anche l'infarto cerebellare e la nevralgia C2 secondari alla perdita di cemento sono considerati complicanze [14].L'approccio posterolaterale non richiede anestesia generale, può essere utilizzato in pazienti che non possono iperestendere il collo e viene solitamente eseguito in posizione supina.L'ago viene fatto passare attraverso lo spazio cervicale posteriore nelle direzioni anteriore, craniale e mediale, cercando di non toccare l'arteria vertebrale e la sua vagina.Pertanto, le complicanze sono associate a danni all'arteria vertebrale e al midollo spinale [15].L'accesso transorale è tecnicamente meno complicato e comporta l'introduzione di un ago nella parete faringea e nello spazio faringeo.Oltre al potenziale danno alle arterie vertebrali, questo metodo è associato a un rischio più elevato di infezione e complicanze come ascessi faringei e meningite.Questo approccio richiede anche l'anestesia generale e l'intubazione [13,15].Con l'accesso laterale, l'ago viene inserito nello spazio potenziale tra le guaine dell'arteria carotide e l'arteria vertebrale lateralmente al livello di C1-C3, mentre il rischio di danno ai vasi principali è maggiore [13].Una possibile complicazione di qualsiasi approccio è la perdita di cemento osseo, che può portare alla compressione del midollo spinale o delle radici nervose [16].
È stato notato che l'uso di un ago ricurvo in questa situazione presenta alcuni vantaggi, tra cui una maggiore flessibilità di accesso complessiva e manovrabilità dell'ago.L'ago curvo contribuisce a: capacità di mirare selettivamente a diverse parti del corpo vertebrale, penetrazione più affidabile della linea mediana, tempo di procedura ridotto, tasso di perdita di cemento ridotto e tempo di fluoroscopia ridotto [4,5].Sulla base della nostra revisione della letteratura, l'uso di aghi ricurvi nel rachide cervicale non è stato segnalato e, nei casi precedenti, sono stati utilizzati aghi dritti per la vertebroplastica posterolaterale a livello C2 [15,17-19].Data la complessa anatomia della regione del collo, la maggiore manovrabilità dell'approccio con ago curvo può essere particolarmente vantaggiosa.Come mostrato nel nostro caso, l'operazione è stata eseguita in una comoda posizione laterale e abbiamo cambiato la posizione dell'ago per riempire diverse parti della lesione.In un recente case report, Shah et al.L'ago ricurvo lasciato dopo la cifoplastica con palloncino era effettivamente esposto, suggerendo una potenziale complicazione dell'ago ricurvo: la forma dell'ago potrebbe facilitarne la rimozione [20].
In questo contesto, dimostriamo il successo del trattamento delle fratture patologiche instabili del corpo vertebrale C2 mediante PVP posterolaterale con ago curvo e fluoroscopia TC intermittente, con conseguente stabilizzazione della frattura e miglioramento del controllo del dolore.La tecnica dell'ago curvo è un vantaggio: ci consente di raggiungere la lesione da un approccio posterolaterale più sicuro e ci consente di reindirizzare l'ago verso tutti gli aspetti della lesione e di riempire adeguatamente e più completamente la lesione con cemento PMMA.Ci aspettiamo che questa tecnica possa limitare l'uso dell'anestesia necessaria per l'accesso transorofaringeo ed evitare le complicanze neurovascolari associate agli approcci anteriore e laterale.
Soggetti umani: tutti i partecipanti a questo studio hanno dato o non dato il consenso.Conflitti di interesse: In conformità con il Modulo di divulgazione uniforme dell'ICMJE, tutti gli autori dichiarano quanto segue: Informazioni sul pagamento/servizio: Tutti gli autori dichiarano di non aver ricevuto sostegno finanziario da alcuna organizzazione per il lavoro presentato.Rapporti finanziari: tutti gli autori dichiarano di non avere attualmente o negli ultimi tre anni rapporti finanziari con qualsiasi organizzazione che possa essere interessata al lavoro presentato.Altre relazioni: Tutti gli autori dichiarano che non ci sono altre relazioni o attività che possono influenzare il lavoro presentato.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 maggio 2022) Vertebroplastica per fratture patologiche C2: un caso clinico unico con la tecnica dell'ago curvo.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Questo è un articolo ad accesso aperto distribuito secondo i termini della licenza Creative Commons Attribution CC-BY 4.0.È consentito l'uso, la distribuzione e la riproduzione illimitati su qualsiasi supporto, a condizione che l'autore e la fonte originali siano citati.
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Il pannello A mostra irregolarità distinte e corticali (frecce) sul lato anteriore destro del corpo vertebrale C2.Espansione asimmetrica dell'articolazione atlo-assiale destra e irregolarità corticale in C2 (freccia spessa, B).Questo, insieme alla trasparenza della massa sul lato destro di C2, indica una frattura patologica.
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